一、方便性

 1、您觉得到这里来看病方便吗？

（1）很方便（2）方便（3）一般（4）不方便（5）很不方便

2、您对这里看病的过程、等候或排队的时间满意吗？

（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）很不满意

二、舒适性

1、您对这里的就医环境满意吗？

 （1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）很不满意

2、您对医务人员的服务态度满意吗？

 （1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）很不满意

3、您对这里的设施、设备满意吗？

 （1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）很不满意

4、您对医务人员的解释、交流、服务内容满意吗？

 （1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）很不满意

三、经济性

 1、您对这里的价格满意吗？

（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）很不满意

 2、您对这里看病的花费满意吗？

（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）很不满意

四、安全性

 1、您对这里的技术水平满意吗？ 

（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满（5）很不满意

2、您觉得到这里来看病安全吗？

（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）很不满意

五、有效性

 1、这里的服务是否能解决您的健康问题，您对这里的服务效果满意吗？

（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）很不满意